Danke für das Interesse an meiner Hebammenleistung!

Der folgende Anamnesebogen führt dich Schritt für Schritt durch die für eine Betreuung relevanten Fragen.

Los Geht’s!

Persönliche Informationen

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Beruf *

Geburtsdatum *

Nationalität (optional)

Straße *

Postleitzahl *

Stadt *

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Versicherung und Krankenkasse

Versicherungsart *

Gesetzlich

Privat

Wähle deine Versicherungsart aus, indem du auf eine der Kacheln klickst

Krankenkasse (optional)

Institutionskennzeichen (IK) (optional)

Versicherungsnummer (optional)

Bis: (optional)

Name der Versicherung (optional)

Sind Sie beihilfeberechtigt? (optional)

Weitere Anmerkungen (optional)

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Gewünschte Hebammenleistung

Mehrere Auswahlen möglich.

Vorsorge

Nachsorge

Stillberatung/Beikostberatung

Akupunktur/20€ IGeL¹

Hypnobirthing

Geburtenvorbereitungskurs

Videobetreuung

Aqua-Fitness

Aqua-Rückbildung

Babyschwimmen

¹Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in der vertragsärztlichen Versorgung gehören.

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Informationen zur Schwangerschaft

Aktuelle Schwangerschaftswoche *

Geplantes Entbindungsdatum *

Blutgruppe (optional)

Krankenhaus (optional)

Gynäkologe (optional)

Setze einen Haken, falls folgende Dinge gewünscht sind:

Ambulante Entbindung

Stillwunsch

Wie verlief die Schwangerschaft bislang? (optional)

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Informationen über vorherige Schwangerschaften

Gravida *

Para *

Einlinge *

Mehrlinge *

Den folgenden Abschnitt musst du nur ausfüllen, falls du bereits entbunden hast.

Schwangerschaft 1

Jahr (optional)

In welcher Woche wurde entbunden? (optional)

Wie wurde entbunden? (optional)

Verlauf (optional)

Besonderheiten allgemein (optional)

Besonderheiten im Wochenbett (optional)

Schwangerschaft 2

Jahr (optional)

In welcher Woche wurde entbunden? (optional)

Wie wurde entbunden? (optional)

Verlauf (optional)

Besonderheiten allgemein (optional)

Besonderheiten im Wochenbett (optional)

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Anamnese Teil 1

Operationen im Bauchbereich (optional)

Erkrankungen (optional)

Nikotin (optional)

Medikamente (optional)

Essen/Trinken (optional)

Allergie (optional)

Berufliche Situation (optional)

Belastungen (optional)

Ödeme (optional)

Sonstiges (optional)

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Anamnese Teil 2

Einbindung Jugendamt/Familienhebamme/-hilfe (optional)

Psychosoziale Anamnese (optional)

Gedanken zur Schwangerschaft (optional)

Gedanken zur Geburt (optional)

Verfügbarkeit des Partners nach der Geburt (optional)

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Datenschutz

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Daten zur Bearbeitung der Anfrage verwendet werden. Weitere Informationen zum Widerruf sind in der Datenschutzrichtlinie zu lesen. *

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